ALPHA PROLIPSIS

Iατρικά Εργαστήρια - Πολυϊατρεία

14/05/2009

Όζοι του θυρεοειδούς

Οι όζοι του θυρεοειδούς αποτελούν μία διόγκωση (μάζα) του θυρεοειδούς αδένα. Είναι ένα πολύ συχνό εύρημα στο γενικό πληθυσμό, ενώ επιδημιολογικές μελέτες αναδεικνύουν την παρουσία τους έως και στο 50% του πληθυσμού. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός, πως τους όζους του θυρεοειδούς τους συναντάμε συχνότερα στις γυναίκες, συγκριτικά με τους άνδρες, ενώ τα ακριβή αίτια αυτού του φαινομένου παραμένουν υπό διερεύνηση.

Οι όζοι του θυρεοειδούς μπορεί να είναι ψηλαφητοί ή μη, γεγονός που εξαρτάται κυρίως από το μέγεθός τους και δευτερευόντως από την εντόπισή τους.

Το μέγεθος ενός όζου στον θυρεοειδή ποικίλει και μπορεί να κυμαίνεται από μερικά χιλιοστά έως αρκετά εκατοστά.

Ο αριθμός τους ποικίλει, επίσης, από έναν (μονήρης όζος) έως πολλαπλούς, στον ένα (οζώδης βρογχοκήλη) ή και στους δύο λοβούς του αδένα (πολυοζώδης βρογχοκήλη).

Όσον αφορά στη μορφολογία τους, υπάρχει ο συμπαγής όζος, ο κυστικός όζος (με υγρό περιεχόμενο) και ο μικτός όζος (κυστικοί με επιπρόσθετο συμπαγές στοιχείο). Σε ορισμένες περιπτώσεις ενδέχεται κάποιος συμπαγής όζος θυρεοειδούς με το πέρασμα του χρόνου να μετατραπεί σε κυστικό όζο, φαινόμενο που ονομάζεται κυστική εκφύλιση του όζου.

Επιπρόσθετα, όσον αφορά στη λειτουργικότητά τους, διακρίνονται οι ψυχροί όζοι (υπολειτουργούντες) και οι θερμοί όζοι (υπερλειτουργούντες).

Ποια είναι τα αίτια;

Διάφορα γενετικά αίτια έχουν ενοχοποιηθεί κατά καιρούς στην παθογένεση των όζων θυρεοειδούς. Κοινός παρονομαστής των αιτίων αυτών είναι μία διαταραχή στην γενετική ισορροπία μεταξύ των ογκογονιδίων και των ογκοκατασταλτικών γονιδίων. Ωστόσο, διάφοροι περιβαλλοντικοί και διατροφικοί παράγοντες αποτελούν αίτια εμφάνισης των όζων, όπως:

Η έλλειψη ιωδίου σε μία περιοχή
Το κάπνισμα
Η παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο
Η κατάχρηση αλκοόλ
Η κληρονομικότητα, σε ένα βαθμό

Όλα τα προαναφερθέντα αίτια δρουν και συνεργικά, με αποτέλεσμα ο συνδυασμός τους να αυξάνει περαιτέρω τον κίνδυνο εμφάνισης όζων θυρεοειδούς.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Οι όζοι θυρεοειδούς, στη συντριπτική πλειοψηφία τους, δεν προκαλούν συμπτώματα. Για το λόγο αυτό, οι μη ψηλαφητοί όζοι θυρεοειδούς αποτελούν και το συνηθέστερο εύρημα. Επιπρόσθετα, οι μη ψηλαφητοί όζοι θυρεοειδούς αποτελούν, συνήθως, ένα τυχαίο εύρημα, στα πλαίσια κάποιας απεικονιστικής εξέτασης του τραχήλου (συνήθως υπερηχογραφήματος) για άλλη πάθηση.

Σε κάποιες περιπτώσεις, η αιμορραγία εντός ενός όζου κυστικής μορφολογίας προκαλεί την αιφνίδια αύξηση του μεγέθους του, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να εκδηλώνουν ένα αίσθημα τοπικού πόνου στο λαιμό, που αποτελεί και συχνή αιτία προσέλευσής τους προς εξέταση.

Οι όζοι με μέγεθος αρκετά εκατοστά, ωστόσο, μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα εξαιτίας της πίεσης γειτονικών οργάνων. Τα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνουν τον έντονο βήχα, το βράγχος φωνής ή βραχνάδα (πίεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου), τη δύσπνοια (πίεση της τραχείας), όπως επίσης τη δυσκολία στην κατάποση και τη δυσφαγία (πίεση του οισοφάγου).

Επιπρόσθετα, ένας όζος που παράγει και εκκρίνει στο αίμα μεγάλες ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών (τοξικό αδένωμα) θα προκαλέσει την εμφάνιση των συμπτωμάτων και σημείων του υπερθυρεοειδισμού.

Σπανιότερα, οι ίδιοι οι ασθενείς παρατηρούν ή ακόμη και ψηλαφούν έναν όζο θυρεοειδούς αρκετά μεγάλου μεγέθους.

Όζοι θυρεοειδούς και ορμόνες

Οι όζοι θυρεοειδούς στην πλειοψηφία τους δεν επηρεάζουν τις ορμόνες του θυρεοειδούς αδένα. Με άλλα λόγια, η μέτρηση των ορμονών του θυρεοειδούς στο αίμα είναι φυσιολογική, στην πλειοψηφία των ασθενών.

Εξαίρεση στο φαινόμενο αυτό αποτελούν οι θερμοί όζοι θυρεοειδούς. Οι θερμοί όζοι παράγουν και εκκρίνουν στο αίμα μεγάλες ποσότητες των ορμονών του θυρεοειδούς, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να πάσχουν από υπερθυρεοειδισμό. Στις περιπτώσεις αυτές, η μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα θα αναδείξει αυξημένα επίπεδά τους που ξεπερνούν τα ανώτερα φυσιολογικά όρια, ενώ ταυτόχρονα η TSH θα είναι εξαιρετικά μειωμένη και σαφέστατα χαμηλότερη από τα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα.

Υποχωρούν οι Όζοι Θυρεοειδούς;

Οι όζοι θυρεοειδούς στη συντριπτική πλειοψηφία τους δεν μικραίνουν και δεν υποχωρούν. Αυτό οφείλεται στο γεγονός πως το αίτιο που προκάλεσε την εμφάνιση των όζων εξακολουθεί, στις περισσότερες περιπτώσεις, να υφίσταται καθόλη τη διάρκεια της ζωής, με αποτέλεσμα οι όζοι που σχηματίστηκαν να είναι αδύνατον να μικρύνουν ή να εξαφανιστούν. Ακόμη και στις περιπτώσεις εκείνες που ένας όζος εμφανίζει κάποια μείωση του μεγέθους του σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα, η μείωση αυτή οφείλεται στις μικρές αποκλίσεις που υφίστανται κατά την εκτίμηση του μεγέθους του όζου στο υπερηχογράφημα και όχι σε κάποια πραγματική ελάττωση του μεγέθους του όζου.

Εξαίρεση, ωστόσο, στον κανόνα αυτό αποτελούν οι κυστικοί όζοι, οι μικτοί όζοι (συνδυασμός κυστικού και συμπαγούς στοιχείου) ή οι όζοι που έχουν υποστεί κυστική εκφύλιση, δηλαδή συμπαγείς όζοι που με το πέρασμα του χρόνου έχουν μετατραπεί σε κυστικούς όζους. Στις περιπτώσεις αυτές, εάν το υγρό περιεχόμενο (κολλοειδές) του όζου αυξηθεί, με τη σειρά του θα προκαλέσει και την αύξηση του μεγέθους του όζου. Κατά παρόμοιο τρόπο, η ελάττωση του κολλοειδούς εντός του όζου μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα οι κυστικοί αυτοί όζοι να μικραίνουν, χωρίς αυτό, ωστόσο, να αποκλείει το ενδεχόμενο το μέγεθος τους να αυξηθεί ξανά στο μέλλον.

Όζοι θυρεοειδούς: πότε είναι επικίνδυνοι;

Ανεξαρτήτως της λειτουργικότητάς τους, οι όζοι του θυρεοειδούς στην πλειοψηφία τους είναι καλοήθεις και δεν χρήζουν κάποιας ειδικής αντιμετώπισης. Το γεγονός αυτό, ωστόσο, δεν πρέπει να αποκλείσει τον εντοπισμό και την παρακολούθηση των όζων του θυρεοειδούς.

Ένα μικρό ποσοστό του συνόλου των όζων αφορά κακοήθεις όζους (καρκίνος θυρεοειδούς), οι οποίοι, εντούτοις, θα πρέπει οπωσδήποτε να αναγνωριστούν και να αντιμετωπιστούν θεραπευτικά. Αξίζει, επίσης, να αναφέρουμε πως πολυάριθμες επιστημονικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι ένας ψηλαφητός όζος έχει την ίδια πιθανότητα να αφορά κακοήθη όζο, σε σύγκριση με έναν μη ψηλαφητό όζο στο θυρεοειδή.

Επιπρόσθετα, κάθε όζος που αναπτύσσεται επί του εδάφους της θυρεοειδίτιδας Χασιμότο χαρακτηρίζεται από αυξημένο κίνδυνο να υποκρύπτει καρκίνο του θυρεοειδούς, σε σύγκριση με έναν όζο που αναπτύσσεται επί του εδάφους ενός φυσιολογικού θυρεοειδούς αδένα.

Αξιοσημείωτο είναι, επίσης, το γεγονός πως στο παρελθόν υπήρχε η πεποίθηση πως οι θερμοί όζοι που προκαλούν την υπερέκκριση θυρεοειδικών ορμονών και ως εκ τούτου υπερθυρεοειδισμό, χαρακτηρίζονται από εξαιρετικά μικρά ποσοστά υπόκρυψης κακοήθειας (<1%). Νεότερες, ωστόσο, έρευνες έχουν ανατρέψει την αντίληψη αυτή, αποδεικνύοντας πως η πιθανότητα οι θερμοί όζοι να είναι κακοήθεις είναι μεν κατά 62% μικρότερη αυτής των μη θερμών όζων, αλλά δεν είναι αμελητέα, όπως θεωρούνταν επί σειρά ετών.

Παράγοντες κινδύνου & ενδείξεις κακοήθειας

Πιο συγκεκριμένα, τα ακόλουθα χαρακτηριστικά αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την υπόκρυψη καρκίνου εντός ενός όζου θυρεοειδούς:

Το ανδρικό φύλο
Πρωτοεμφανιζόμενος όζος στον θυρεοειδή σε ηλικία μικρότερη των 20 ή μεγαλύτερη των 60 ετών
Ιστορικό ακτινοβολίας στην περιοχή του τραχήλου, ιδιαίτερα κατά την παιδική ηλικία
Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς σε έναν τουλάχιστον πρώτου βαθμού συγγενή
Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto
Συνύπαρξη διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων
Σκληρός, αμετακίνητος όζος, με ανώμαλη επιφάνεια
Υπερηχογραφικά ευρήματα ύποπτα για κακοήθεια

Πως γίνεται η διάγνωση των όζων θυρεοειδούς;

Οι όζοι του θυρεοειδούς χρήζουν μίας συγκεκριμένης καθώς και λεπτομερούς διαγνωστικής προσέγγισης.

Πιο αναλυτικά:

Κλινική εξέταση του ασθενούς καθώς και λήψη ιστορικού, εστιάζοντας στην αναγνώριση πιθανών παραγόντων κινδύνου για κακοήθεια.
Αιματολογικές εξετάσεις για την εκτίμηση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών (T3, T4, TSH), των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων καθώς και της καλσιτονίνης.
Σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αδένα για τη διερεύνηση της λειτουργικότητας των όζων. Εφαρμόζεται σε ασθενείς με όζους στο θυρεοειδή και σύγχρονο υπερθυρεοειδισμό.

Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς

Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς αδένα και τραχήλου. Αποτελεί την πιο ευαίσθητη απεικονιστική εξέταση για τη διερεύνηση των χαρακτηριστικών των όζων. Το υπερηχογράφημα εντοπίζει την ύπαρξη ή μη απεικονιστικών χαρακτηριστικών ύποπτων για κακοήθεια. Τα ύποπτα αυτά χαρακτηριστικά, λοιπόν, περιλαμβάνουν το στρογγυλό σχήμα του όζου, την υποηχογένεια (υπόηχος ή υποηχογενής όζος), την αυξημένη αγγείωση, την ύπαρξη ασαφών ορίων, την απουσία «δακτυλιδιού» πέριξ του όζου, τις αποτιτανώσεις (ασβεστοποίηση), όπως και τη συνύπαρξη διογκωμένων λεμφαδένων στον τράχηλο.

Υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά όζων θυρεοειδούς: Α. υποηχογενής όζος θυρεοειδούς, Β. κυστικός όζος, C. όζος με περιφερική αποτιτάνωση, D. όζος με ανώμαλα όρια, Ε. όζος με διάσπαρτες μικροαποτιτανώσεις, F. όζος με συρρέουσες αποτιτανώσεις που προκαλούν ακουστική σκιά

Ακολούθως, τα ύποπτα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά του κάθε όζου θυρεοειδούς μεμονωμένα αξιολογούνται και βαθμολογούνται κατά το ευρωπαϊκό σύστημα ταξινόμησης (EU-TIRADS).

Όζος Θυρεοειδούς EU-TIRADS 2
Όζος Θυρεοειδούς EU-TIRADS 3
Όζος Θυρεοειδούς EU-TIRADS 5

Κάθε όζος θυρεοειδούς, συνεπώς, συγκεντρώνει μία συγκεκριμένη βαθμολογία, η οποία τον κατατάσσει αυτόματα στην αντίστοιχη κατηγορία επικινδυνότητας, με την κάθε κατηγορία με τη σειρά της να υποκρύπτει τον αντίστοιχο κίνδυνο υπόκρυψης καρκίνου του θυρεοειδούς εντός του όζου. Βάσει, λοιπόν, της κατηγορίας κατά EU-TIRADS αλλά και του μεγέθους του όζου, αποφασίζεται η παρακέντηση του όζου, προς αποσαφήνιση της φύσης του.

Το Ευρωπαϊκό Σύστημα (EU-TIRADS) ταξινόμησης των υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών των όζων θυρεοειδούς

Ελαστογραφία θυρεοειδούς. Αποτελεί μία νέα υπερηχογραφική τεχνική που εκτιμά το βαθμό σκληρότητας του θυρεοειδή αλλά και του κάθε όζου. Βασίζεται σε ευρήματα που υποδεικνύουν πως οι όζοι θυρεοειδούς που υποκρύπτουν καρκίνο είναι συνήθως αρκετά σκληρότεροι από τους καλοήθεις όζους. Κατά συνέπεια, η ελαστογραφία του όζου εφαρμόζεται συμπληρωματικά του υπερηχογραφήματος, εκτιμώντας τη σκληρότητα του όζου και κατά συνέπεια την επικινδυνότητα του, όπως επίσης εντοπίζοντας τη σκληρότερη περιοχή εντός ενός όζου από την οποία θα πρέπει να πραγματοποιηθεί η παρακέντηση.

Παρακέντηση διά λεπτής βελόνης (Fine Needle Aspiration – FNA) υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση και κυτταρολογική εξέταση του υλικού. Συνιστά τη μέθοδο εκλογής για την οριστική διάγνωση της φύσης του όζου.

Πόσο αξιόπιστη είναι η παρακέντηση των όζων θυρεοειδούς;

Για πολλές δεκαετίες υπήρχε η πεποίθηση πως η παρακέντηση του όζου του θυρεοειδούς ενέχει έναν κίνδυνο ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος, δηλαδή αρνητικού αποτελέσματος επί παρουσίας καρκίνου του θυρεοειδούς εντός του όζου, της τάξεως του 1-3%. Πολυάριθμες νεότερες έρευνες, ωστόσο, έχουν αποδείξει πως το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών κυτταρολογικών ευρημάτων είναι κατά πολύ υψηλότερο του 3%. Πιο αναλυτικά, η πλέον σύγχρονη ανασκόπηση και μετα-ανάλυση της βιβλιογραφίας συμπεριέλαβε 16.597 ασθενείς με όζους με ύποπτα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε παρακέντηση. Τα ευρήματα της έρευνας αποκάλυψαν πως η παρακέντηση ήταν σε θέση να διαγνώσει το 85.6% των καρκίνων του θυρεοειδούς. Αυτό μεταφράζεται σε μία διόλου ευκαταφρόνητη πιθανότητα της τάξεως του 14.4%, οι ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς εντός ενός όζου να παραμείνουν αδιάγνωστοι για άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα, κατά το οποίο η νόσος εξελίσσεται και ενδεχομένως επεκτείνεται.

Αξιολογώντας τα ευρήματα της έρευνας, η παρακέντηση εξακολουθεί να παραμένει το μοναδικό διαγνωστικό εργαλείο διερεύνησης της φύσης των ύποπτων όζων. Τα αποτελέσματα της παρακέντησης, ωστόσο, θα πρέπει να αξιολογούνται με σύνεση, ενώ σε περιπτώσεις όζων που εμφανίζονται υπερηχογραφικά εξαιρετικά ύποπτοι και έχουν εντούτοις αρνητικό αποτέλεσμα στην παρακέντηση τους, ένας εξαιρετικά υψηλός δείκτης κλινικής υποψίας μπορεί να συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση της πραγματικής φύσης του όζου.

Κατηγοριοποίηση αποτελεσμάτων βιοψίας όζων θυρεοειδούς

Τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης (βιοψίας) των όζων του θυρεοειδούς κατηγοριοποιούνται κατά το πλέον σύγχρονο διεθνές σύστημα ταξινόμησης κατά Bethesda. Σύμφωνα, λοιπόν, με την ταξινόμηση αυτή, κάθε κατηγορία αποτελέσματος ενέχει τον αντίστοιχο κίνδυνο υπόκρυψης καρκίνου του θυρεοειδούς εντός του όζου.

Ποια είναι η αποτελεσματική θεραπεία;

Η κατηγοριοποίηση του αποτελέσματος της βιοψίας της παρακέντησής τους καθορίζει στο μεγαλύτερο βαθμό τη θεραπευτική προσέγγιση των όζων.

Οι όζοι που ταξινομούνται ως καλοήθεις (Bethesda II) χρήζουν απλής παρακολούθησης με ορμονολογικές εξετάσεις αίματος και υπερηχογράφημα, σε τακτά χρονικά διαστήματα. Επί μεταβολής της υπερηχογραφικής τους εικόνας, ωστόσο, συνιστάται εκ νέου παρακέντηση και αντιμετώπιση, ανάλογα με το αποτέλεσμα της βιοψίας της νέας παρακέντησης.

Οι άτυποι όζοι του θυρεοειδούς (Bethesda III) χρήζουν επανάληψης της παρακέντησής τους. Έτσι, λοιπόν, στην περίπτωση που το αποτέλεσμα της βιοψίας της νέας παρακέντησής τους είναι εκ νέου Bethesda III, θα πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο της τακτικής παρακολούθησής τους και μίας ενδεχόμενης επαναληπτικής βιοψίας στο μέλλον. Στην περίπτωση εκείνη, ωστόσο, που το αποτέλεσμα της νέας παρακέντησης αναδείξει μία επιθετικότερη εικόνα, τότε η αντιμετώπιση του όζου θα πρέπει να ακολουθεί αυτή της νέας κατηγορίας κατά Bethesda. Τα τελευταία χρόνια, εντούτοις, ο μοριακός έλεγχος των όζων που ταξινομούνται ως Bethesda III αποδεικνύεται, σε κάποιες περιπτώσεις, εξαιρετικά ωφέλιμος στον ακριβή καθορισμό της φύσης του όζου και του κινδύνου του να υποκρύπτει καρκίνο του θυρεοειδούς.

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας

Σαφέστατα, οι όζοι του θυρεοειδούς που κατηγοριοποιούνται ως ύποπτοι για κακοήθεια (Bethesda V) ή κακοήθεις (Bethesda VI) αντιμετωπίζονται χειρουργικά με την αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα (θυρεοειδεκτομή). Η αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα αποτελεί, επίσης, τη θεραπεία εκλογής και για όζους με υποψία θυλακιώδους νεοπλάσματος (Bethesda IV). Πολλαπλές επιστημονικές έρευνες, λοιπόν, έχουν αποδείξει πως η θυρεοειδεκτομή ωφελεί σημαντικά περισσότερο τους ασθενείς με όζους Bethesda IV, συγκριτικά με τη διενέργεια μοριακού ελέγχου εκ του υλικού της βιοψίας του όζου.

Επιπρόσθετες ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας

Η θυρεοειδεκτομή αποτελεί, επίσης, την ιδανική θεραπεία και είναι απαραίτητη στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Εξαιρετικά ύποπτου όζου στο υπερηχογράφημα με κυτταρολογικό αποτέλεσμα Bethesda III (δυσαρμονία μεταξύ των υπερηχογραφικών και των κυτταρολογικών ευρημάτων)
Ύποπτου όζου στο υπερηχογράφημα κατηγοριοποιημένου ως Bethesda II ή III και συνύπαρξης άλλων παραγόντων κινδύνου για κακοήθεια (οικογενειακό ιστορικό, ιστορικό ακτινοβολίας του τραχήλου)
Όζου μεγέθους > 4 εκατοστών (δυσανάλογα αυξημένος κίνδυνος υπόκρυψης κακοήθειας)
Όζου συνεχώς αυξανόμενου μεγέθους σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα
Όζου που προκαλεί τοπικά συμπτώματα, όπως τοπικό πόνο και αίσθημα πίεσης στο λαιμό
Όζου μεγάλου μεγέθους, ο οποίος είναι ορατός και προκαλεί αισθητικά προβλήματα
Όζου με συνοδό αυξημένη τιμή καλσιτονίνης αίματος (κίνδυνος να υποκρύπτεται μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς)
Όζου ή όζων που προκαλούν υπερθυρεοειδισμό (τοξικό αδένωμα και τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη, αντίστοιχα)
Κυστικού όζου που επανεμφανίστηκε μετά από παρακέντηση διά λεπτής βελόνης και αναρρόφηση