Οι όζοι θυρεοειδούς είναι ένα πολύ συνηθισμένο πρόβλημα υγείας.

Σήμερα οι όζοι θυρεοειδούς διαγιγνώσκονται όταν έχουν ακόμη μικρό μέγεθος, κυρίως με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος. Συχνά το υπερηχογράφημα γίνεται για άλλο λόγο, άσχετο με τον θυρεοειδή (π.χ. για έλεγχο των καρωτίδων). Στις περιπτώσεις αυτές, που το μέγεθος των όζων είναι μικρό, συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα. Κλινικές εκδηλώσεις (κλινικά σημεία και συμπτώματα) εμφανίζονται όταν οι όζοι διογκωθούν σταδιακά και αποκτήσουν μεγάλο μέγεθος. Οι όζοι μπορεί να προκαλέσουν τα παρακάτω συμπτώματα:

• Αίσθημα βάρους στο λαιμό

• Αίσθημα ξένου σώματος στο λαιμό

• Αίσθημα πίεσης στον τράχηλο

• Δύσπνοια (δυσκολία στην αναπνοή) λόγω πίεσης της τραχείας

• Εισπνευστικό συριγμό (‘σφύριγμα’ στην εισπνοή, λόγω στένωσης της τραχείας από την πίεση από τον όζο)

• Δυσκαταποσία (δυσκολία στην κατάποση) λόγω πίεσης του οισοφάγου

• Βήχας

• Αλλαγή της φωνής (βραχνάδα)

Σε κάποιες περιπτώσεις, ένας όζος μπορεί να υπερλειτουργεί και να παράγει αυξημένες ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών. Στις περιπτώσεις αυτές πρόκειται για το λεγόμενο «τοξικό αδένωμα» και εμφανίζονται τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού, όπως:

• Ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών

• Νευρικότητα

• Άγχος

• Νευρικότητα

• Αϋπνίες

• Συγκινησιακή αστάθεια

• Τρόμος χεριών

• Υπερβολική εφίδρωση

• Διάρροιες

• Ανεξήγητη απώλεια βάρους παρά την αυξημένη όρεξη

• Δυσανεξία στη ζέστη

• Μυϊκή αδυναμία

• Εξασθένιση των τριχών, τριχόπτωση

Οι όζοι του θυρεοειδούς μπορεί επίσης να εμφανιστούν και με μία άλλη συχνή κλινική εκδήλωση (σύμπτωμα), σαν μία διόγκωση στην περιοχή του λαιμού. Αυτό συμβαίνει όταν οι όζοι θυρεοειδούς έχουν μεγάλο μέγεθος και ιδιαίτερα όταν εντοπίζονται στην πρόσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς (π.χ. στον ισθμό του θυρεοειδούς). Μπορεί οι όζοι να είναι εμφανείς οπτικά. Σε αυτή την περίπτωση γίνονται αντιληπτοί είτε από τον ίδιο ασθενή είτε από κάποιο άλλο άτομο του περιβάλλοντός του. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να γίνουν αντιληπτοί με την ψηλάφηση. Εντούτοις, ακόμη και πολύ μεγάλοι όζοι μπορεί να μην γίνονται αντιληπτοί με την επισκόπηση και την ψηλάφηση και αυτό μπορεί να συμβεί όταν εντοπίζονται βαθιά στον τράχηλο ή όταν καταδύονται στο θώρακα (καταδυόμενοι όζοι θυρεοειδούς).

Ανίχνευση Όζων Θυρεοειδούς

Όζοι θυρεοειδούς ανιχνεύονται με την ψηλάφηση σε ποσοστό περίπου 8 % του γενικού πληθυσμού. Αν όμως για την ανίχνευση των όζων χρησιμοποιηθεί υψηλής ευκρίνειας υπερηχογράφημα θυρεοειδούς (που μπορεί να διαγνώσει όζους διαμέτρου έως και 3 mm), τότε το ποσοστό αυτό ανέρχεται σε 50 έως και 70 %. Άρα μιλάμε για ένα πολύ συχνό πρόβλημα.

Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης στους Όζους Θυρεοειδούς

Ενδείξεις Χειρουργικής Επέμβασης στους όζους θυρεοειδούς είναι οι εξής τρεις:

1.Υποψία Κακοήθειας
2.Πιεστικά φαινόμενα από τα διπλανά όργανα (συνήθως τραχεία, σπανιότερα οισοφάγος)
3.Αισθητικοί λόγοι

1. Υποψία Κακοήθειας

H πλειονότητα των όζων (~ 90 %) είναι καλοήθεις, εντούτοις όμως η πιθανότητα να υποκρύπτεται κακοήθεια (~ 10 %) θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη. Είναι προφανές ότι οι «κακοήθεις» όζοι του θυρεοειδούς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά δηλαδή με άμεση χειρουργική επέμβαση. Για την αξιολόγηση του κινδύνου να υποκρύπτεται κακοήθεια αξιολογούνται στοιχεία από το ιστορικό, την εργαστηριακή διερεύνηση και τον απεικονιστικό έλεγχο του ασθενούς.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ:

• Ισχυρό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς

• Ακτινοβολία κεφαλή / τραχήλου στην παιδική ηλικία

• Διαμονή σε περιβάλλον αυξημένης ραδιενέργειας (πυρηνικό ατύχημα)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ:

• Σκληράς (ξυλώδους) υφής όζος, που συμφύεται με τους γύρω ιστούς (καθηλωμένος)

• Κλινικά εμφανής τραχηλική λεμφαδενοπάθεια (διογκωμένοι ορατοί ή ψηλαφητοί λεμφαδένες)

• Αύξηση του μεγέθους του όζου, ιδίως όταν ο ασθενής είναι υπό θεραπεία καταστολής

• Απομακρυσμένες μεταστάσεις

• Βράγχος φωνής (πιθανότητα υπάρχει διήθηση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου)

• Ηλικία (μικρή ή μεγάλη [< 20 ετών ή > 70 ετών])

• Άρρεν (φύλο)

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ:

• Έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας. Κατά κανόνα ο καρκίνος θυρεοειδούς είναι σπάνιος σε διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (αν και αυτό δεν συμβαίνει πάντα). Οι φυσιολογικές τιμές θυρεοειδικών ορμονών δεν αποκλείουν κατά κανένα τρόπο τη διάγνωση του καρκίνου.

• Μέτρηση καλσιτονίνης ορού. Αυξημένα επίπεδα είναι ένδειξη μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς.

• Μέτρηση θυρεοσφαιρίνης ορού. Είναι ένας δείκτης χρήσιμος για την παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς μετά την επέμβαση και όχι για τη διάγνωση του καρκίνου.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ:

• Το υπερηχογράφημα είναι σήμερα η εξέταση εκλογής αφού μπορεί να μετρήσει επακριβώς το μέγεθος του όζου και να αξιολογήσει την μορφολογία του υπόλοιπου αδένα, τους χαρακτήρες του όζου και την τυχόν παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων.

• Ύποπτοι χαρακτήρες στο υπερηχογράφημα είναι οι εξής

• Παρουσία μικροαποτιτανώσεων

• Ακανόνιστα πολυλοβωτά όρια του όζου

• Εξωθυρεοειδική επέκταση του όζου

• Επιμήκης διάμετρος μεγαλύτερη της εγκαρσίας του όζου (taller than wide)

• Υποηχογενής όζος

• Αυξημένη εσωτερική χαοτική αγγείωση

• Συνύπαρξη παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων

• Σπινθηρογράφημα-παλιότερα χρησιμοποιούνταν συχνότερα, σήμερα η χρήση του περιορίζεται όλο και περισσότερο. Με βάση τα ευρήματα στο σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς οι όζοι διακρίνονται σε θερμούς (πιθανότητα κακοήθειας εξαιρετικά μικρή < 5 %) και σε ψυχρούς (πιθανότητα κακοήθειας 20 %)

• Αξονική – μαγνητική τομογραφία: μόνο σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις, όπως π.χ.

– Για την αξιολόγηση της διήθησης παρακειμένων ζωτικών οργάνων (π.χ. τραχείας, οισοφάγου) ή του βαθμού πίεσης αυτών.
– Για την αξιολόγηση του βαθμού κατάδυσης στο ανώτερο μεσοθωράκιο (σε λίαν ευμεγέθεις όζους που καταδύονται οπισθοστερνικά).

ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΜΕ ΛΕΠΤΗ ΒΕΛΟΝΗ (FNA,fine needle aspiration):

Σε συνδυασμό με το υπερηχογράφημα είναι η βασικότερη μέθοδος ελέγχου των ασθενών με όζο θυρεοειδούς. Όταν ο όζος είναι ψηλαφητός μπορεί να γίνει άμεσα με τη βοήθεια της ψηλάφησης, σήμερα όμως είναι καλύτερα να γίνεται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση έτσι ώστε να ληφθεί υλικό με τη βελόνη από την πιο αντιπροσωπευτική θέση. Με την κατευθυνόμενη με υπερήχους παρακέντηση είναι δυνατή η λήψη υλικού για κυτταρολογική εξέταση και από μη ψηλαφητούς όζους.
Γενικά η πιθανότητα κακοήθειας είναι μεγαλύτερη σε όζους > 1 cm και έτσι πρακτικά η FNA συνιστάται για τους όζους αυτούς. Εντούτοις, ο έμπειρος ακτινολόγος μπορεί να αναγνωρίσει στο υπερηχογράφημα -ακόμη και σε μικρούς όζους (κάτω των 10 mm)-ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες και να εκτελέσει κατευθυνόμενη παρακέντηση ακόμη και σε αυτούς. Όταν στο υπερηχογράφημα υπάρχουν πολλαπλοί όζοι ο έμπειρος ακτινολόγος μπορεί να επιλέξει αυτούς που θα πρέπει να παρακεντηθούν με βάση τους ύποπτους ηχομορφολογικούς τους χαρακτήρες (βλ. παραπάνω).
Τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης ταξινομούνται σε πέντε κατηγορίες (κατά Bethesda) (βλ. Πίνακα στη συνέχεια, όπου γίνεται συσχέτιση του συστήματος αναφοράς Bethesdaμε το σύστημα ταξινόμησης British Thyroid Association και American Thyroid Association). Επέμβαση γενικά συνιστάται στις κατηγορίες Bethesda VI (παρουσία θηλώδους καρκίνου), Bethesda V (υποψία θηλώδους καρκίνου), Bethesda IV (θυλακιώδες νεόπλασμα ή υποψία αυτού) και Bethesda III (ατυπία απροσδιόριστης σημασίας ή θυλακιώδες νεόπλασμα απροσδιόριστης σημασίας). Στην κατηγορία Bethesda II (καλοήθης βλάβη, θυλακιώδες αδενωματώδης όζος) είναι πιθανόν να απαιτηθεί επέμβαση και για άλλους λόγους (π.χ. μεγάλο μέγεθος όζου, αισθητικοί λόγοι, πιεστικά φαινόμενα κλπ).

2. Πιεστικά φαινόμενα

Συνήθως εμφανίζονται όταν υπάρχουν όζοι μεγάλης διαμέτρου αρκετών εκατοστών που ασκούν πίεση κυρίως στην τραχεία (μπορεί να προκαλέσουν δυσκολία στην αναπνοή) και δευτερευόντως στον οισοφάγο (με αποτέλεσμα την εμφάνιση δυσκαταποσίας).
Το βράγχος φωνής δεν θα πρέπει να αποδίδεται σε πίεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου αλλά σε διήθηση αυτού από καρκίνο (θεωρείται δηλαδή κλινική ένδειξη παρουσίας καρκίνου στον όζο). Η πίεση της τραχείας είναι δυνητικά επικίνδυνη κατάσταση.
Στην εμπειρία μας έχουμε αντιμετωπίσει αρκετούς ασθενείς (κυρίως ηλικιωμένους, σε παραμελημένη γενική κατάσταση) με λίαν ευμεγέθεις και συνήθως καταδυόμενους οπισθοστερνικά όζους) με έντονα πιεστικά φαινόμενα από την τραχεία, της οποίας η διάμετρος είχε μειωθεί δραματικά εξαιτίας της πίεσης από τους όζους, καθιστώντας προβληματική και τη διασωλήνωση της τραχείας από τους αναισθησιολόγους αλλά και την επέμβαση λόγω του ιδιαίτερα μεγάλου μεγέθους των συχνά καταδυομένων αυτών όζων.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να συμπεριληφθεί στη κλινική εξέταση αξονική ή μαγνητική τομογραφία (για την αξιολόγηση του βάθους κατάδυσης στο μεσοθωράκιο ενός λίαν ευμεγέθους όζου που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα από την τραχεία και για την μέτρηση του εύρους [διαμέτρου] της τραχείας, πράγμα που έχει ιδιαίτερη σημασία για τους αναισθησιολόγους καθώς αναμένονται σε τέτοιες περιπτώσεις δυσκολίες στη διασωλήνωση της τραχείας).

3. Αισθητικοί λόγοι

Κυρίως όταν οι όζοι έχουν μεγάλο μέγεθος και είναι ορατοί. Και σε αυτή την περίπτωση ισχύουν τα όσα έχουν αναφερθεί παραπάνω όσον αφορά την πιθανότητα να υποκρύπτεται κακοήθεια, αλλά και για το ενδεχόμενο συνύπαρξης πιεστικών φαινομένων.

Πότε είναι επικίνδυνοι οι Όζοι Θυρεοειδούς;

Οι όζοι θυρεοειδούς είναι ένα πολύ συνηθισμένο πρόβλημα υγείας. Υπολογίζεται ότι -αν υποβληθεί ο γενικός πληθυσμός σε υπερηχογραφικό έλεγχο- όζοι θα βρεθούν σε ένα πολύ μεγάλο ποσοστό που φθάνει το 60 – 70 %. Παρά το ότι οι περισσότεροι όζοι δεν δημιουργούν κάποιο (τουλάχιστο άμεσο) πρόβλημα στον ασθενή, υπάρχουν κάποιες κατηγορίες όζων που θα μπορούσαν να χαρακτηριστούν σαν ‘επικίνδυνοι’.

Τέτοιοι όζοι είναι:

Οι κακοήθεις όζοι. Ένα ποσοστό 6 – 8 % των όζων υποκρύπτουν καρκίνο. Οι όζοι αυτοί θα μπορούσαν να αναγνωριστούν με βάση:

• To ατομικό ιστορικό του ασθενούς (π.χ. ιστορικό ακτινοβολίας τραχήλου σε παιδική ηλικία)

• Το οικογενειακό ιστορικό (περισσότερα από 2 συγγενείς πρώτου βαθμού με καρκίνο θυρεοειδούς)

• Τα ευρήματα από την κλινική εξέταση (π.χ. σκληρής υφής όζος, καθηλωμένος στους γύρω ιστούς, διογκωμένοι λεμφαδένες τραχήλου κλπ.)

• Τα ευρήματα στο υπερηχογράφημα (υπερηχογραφικοί χαρακτήρες όζου)

• Τα ευρήματα της κυτταρολογικής εξέτασης στο υλικό που λαμβάνεται με παρακέντηση του όζου με λεπτή βελόνη (FNA)

• Τις εξετάσεις αίματος (αυξημένα επίπεδα καλσιτονίνης υποδηλώνουν μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς)

Οι λίαν ευμεγέθεις όζοι. Όταν το μέγεθος του όζου αυξηθεί σημαντικά (συνήθως πάνω από 3 ή 4 cm) είναι πολύ πιθανό να αρχίσει να πιέζει άλλα γειτονικά όργανα που βρίσκονται στον τράχηλο. Συνηθέστατα πιέζεται η τραχεία. Σαν αποτέλεσμα της πίεσης της τραχείας από τον ευμεγέθη όζο παρατηρείται στένωση του αυλού της. Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής αισθάνεται δυσκολία στην αναπνοή (δύσπνοια). Το πρόβλημα αυτό μπορεί να είναι εντονότερο όταν η τραχεία πιέζεται και από τις δύο πλευρές (και από δεξιά και από αριστερά) και αυτό μπορεί να συμβεί όταν υπάρχουν ευμεγέθεις όζοι και στους δύο λοβούς του θυρεοειδούς.

Οι όζοι που υπερλειτουργούν. Σε αυτή την περίπτωση πρόκειται για το λεγόμενο τοξικό αδένωμα. Ο ασθενής σε αυτή την περίπτωση είναι εκτεθειμένος στους κινδύνους που συνοδεύουν τον υπερθυρεοειδισμό (ιδιαίτερα όταν δεν ρυθμίζεται η θυρεοειδική λειτουργία).

Όζοι Θυρεοειδούς & Πόνος

Οι όζοι θυρεοειδούς είναι ένα πολύ συνηθισμένο πρόβλημα υγείας. Υπάρχουν διάφορα κλινικά σημεία και συμπτώματα, με τα οποία μπορεί να εμφανιστούν οι όζοι. Συνηθέστερα ανακαλύπτονται είτε λόγω του αυξημένου τους μεγέθους (οπότε μπορεί να γίνουν αντιληπτοί με την επισκόπηση [οπτικά εμφανείς] ή με την ψηλάφηση) είτε με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος. Υπάρχουν και κάποιες σπανιότερες κλινικές εκδηλώσεις, με τις οποίες μπορεί να εμφανιστούν οι όζοι θυρεοειδούς. Μία από αυτές είναι ο πόνος.

Ο πόνος σε αυτή την περίπτωση εντοπίζεται στον τράχηλο. Μπορεί να εμφανιστεί είτε αιφνίδια είτε να είναι χρόνιος. Η αιφνίδια εμφάνιση πόνου σε έναν όζο θυρεοειδούς συνήθως υποδηλώνει αιμορραγία μέσα στον όζο. Σε αυτή την περίπτωση ο πόνος συνοδεύεται από αύξηση του μεγέθους του όζου. Η αύξηση αυτή οφείλεται στην προοδευτική συσσώρευση αίματος εντός του όζου. Το φαινόμενο αυτό – αν και σχετικά σπάνιο – μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς που είναι σε αντιπηκτική αγωγή. Περιγράφεται με τον όρο «ενδο-οζική αιμορραγία». Ενίοτε η ενδοοζική αιμορραγία μπορεί να παρατηρηθεί μετά από παρακέντηση του όζου με λεπτή βελόνη (FNA), που γίνεται συχνά στα πλαίσια της διερεύνησης του ασθενούς με όζο θυρεοειδούς. Αν το μέγεθος του όζου αυξηθεί σημαντικά λόγω της ενδοοζικής αιμορραγίας, ο πόνος που θα αισθανθεί ο ασθενής μπορεί να συνοδεύεται και από άλλα συμπτώματα, όπως δυσκολία στην αναπνοή (λόγω πίεσης της τραχείας από τον διογκωμένο όζο). Η εκκενωτική παρακέντηση μπορεί να ανακουφίσει προσωρινά τον ασθενή από τον πόνο ή/ και την δυσκολία στην αναπνοή. Συχνά εντούτοις δεν αποδίδει καθώς δημιουργούνται πήγματα αίματος, που δεν μπορούν να παροχετευθούν («αδειάσουν») μέσω της λεπτής βελόνης.

Χρόνιος πόνος μπορεί να υπάρχει σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα. Όπως είναι γνωστό, στις θυρεοειδίτιδες μπορεί να συνυπάρχουν όζοι θυρεοειδούς. Εντούτοις όμως στην περίπτωση αυτή ο πόνος δεν οφείλεται στους τυχόν συνυπάρχοντες όζους στο θυρεοειδή, αλλά στην θυρεοειδίτιδα αυτή καθ’ αυτή. Και αυτό γιατί – όπως το υποδηλώνει και ο όρος – η θυρεοειδίτιδα χαρακτηρίζεται από φλεγμονή του θυροειδούς, που μπορεί να συνοδεύεται από πόνο.

Η παρακέντηση θυρεοειδούς με λεπτή βελόνη (FNA) είναι μια διαδικασία που λαμβάνει υλικό από τον όζο για ιστολογικό έλεγχο και είναι ο πλέον αξιόπιστος τρόπος για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό παρουσίας καρκίνου. Η παρακέντηση γίνεται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, δηλαδή με συνεχή παρακολούθηση της βελόνας με υπέρηχο, ώστε να εξασφαλίζεται: α) ασφάλεια από πιθανή κάκωση παρακείμενων δομών β) λήψη υλικού από τον όζο και όχι από τον παρακείμενο φυσιολογικό ιστό γ) λήψη υλικού από την πιο ύποπτη περιοχή του όζου. Η FNA με υπερηχογραφική καθοδήγηση σήμερα είναι πια αποδεκτή σαν η πλέον ανώδυνη, χαμηλού κόστους σε σχέση με την ανοικτή βιοψία, εύκολη, ανεκτή από τον ασθενή, τραυματίζοντας ελάχιστα και με σπανιότατες επιπλοκές (αιμορραγία, οίδημα και φλεγμονή). Αν η παρακέντηση γίνει σωστά, η ευαισθησία της ξεπερνάει το 95%, ενώ η ειδικότητα είναι πάνω από 90% (ανάλογα με την ιστολογική διάγνωση).

Τα πλεονεκτήματα της FNA συνοψίζονται στα παρακάτω:

1.            Χαμηλό κόστος.

2.            Είναι ελάχιστα τραυματική τεχνική (οργανικά και ψυχολογικά).

3.            Είναι καλά αποδεκτή από ιατρούς και ασθενείς.

4.            Παρέχει γρήγορο και αξιόπιστο αποτέλεσμα (στο κέντρο μας η απάντηση δίνεται αυθημερόν).

5.            Βοηθά στον προεγχειρητικό σχεδιασμό της θεραπείας.

 6.           Μπορούν να εφαρμοστούν ανοσοκυτταροχημικοί ή μοριακοί δείκτες.

7.            Εκτιμώνται πολλά οζίδια/αλλοιώσεις.

Το Δίκτυο Διαπιστευμένων Κυτταρολογικών Κέντρων ALPHA PROLIPSIS παρέχει υψηλού επιπέδου ιατρικές υπηρεσίες.

• Ανώδυνη δειγματοληψία

• Λήψη από εξειδικευμένο προσωπικό-κυτταρολόγους

• Άνετοι ειδικά διαμορφωμένοι χώροι

• Απάντηση ΑΥΘΗΜΕΡΟΝ

• On site evaluation για έλεγχο επάρκειας του δείγματος

• Διαθέτουμε πιστοποιητικό διαπίστευσης κατά ISO 15189:2012

• Τηρούμε πλήρες αρχείο πλακιδίων σε βάθος 10ετίας

• Εφαρμόζουμε προγράμματα εσωτερικού και εξωτερικού ελέγ χου ποιότητας

• Άμεση εξυπηρέτηση πελατών από άριστα εκπαιδευμένο προσωπικό

• Διάγνωση εκάστου περιστατικού από τρείς γιατρούς

• Απάντηση με εικόνες από αντιπροσωπευτικές θέσεις

• Σχολιασμός εικόνων από ειδικούς κυτταρολόγους