Η νόσος Graves είναι μια αυτοάνοση πάθηση και αποτελεί την πιο συχνή αιτία υπερθυρεοειδισμού παγκοσμίως. Επιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν πως ευθύνεται για το 60 – 80% των περιπτώσεων υπερθυρεοειδισμού σε περιοχές με επαρκή διατροφική πρόσληψη ιωδίου.

Η νόσος Graves αποτελεί ουσιαστικά ένα συνδυασμό συμπτωμάτων και σημείων, τα οποία περιλαμβάνουν τον υπερθυρεοειδισμό, τη βρογχοκήλη, τη θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια – εξόφθαλμο και το οίδημα των κάτω άκρων. Από όλα τα παραπάνω συμπτώματα και σημεία, ο υπερθυρεοειδισμός αποτελεί το συχνότερο, ακολουθούμενο από τη εμφάνιση βρογχοκήλης στους ασθενείς με νόσο Graves.

Νόσος Graves: Που οφείλεται;

Η νόσος Graves προκαλείται από κάποια αντισώματα, τα αυτοαντισώματα TRAb, τα οποία ενεργοποιούν τον υποδοχέα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH). Τα αυτοαντισώματα αυτά παράγονται από τα ίδια τα λεμφοκύτταρα της Graves εντός του θυρεοειδούς αδένα. Αποτέλεσμα του φαινομένου αυτού είναι η ανεξέλεγκτη διέγερση του υποδοχέα της TSH, το οποίο με τη σειρά του οδηγεί στην αυξημένη και ανεξέλεγκτη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών από τον θυρεοειδή αδένα.

Πολλαπλές έρευνες έχουν εστιάσει στην αναγνώριση συγκεκριμένων προδιαθεσικών παραγόντων εμφάνισης της νόσου. Όλες οι έρευνες, ωστόσο, καταλήγουν στο συμπέρασμα πως το γυναικείο φύλο αποτελεί τον κυρίαρχο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης της νόσου Graves. Πιο συγκεκριμένα, η νόσος Graves εμφανίζεται 4 – 6 φορές πιο συχνά στις γυναίκες, συγκριτικά με τους άνδρες.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου που έχει αποδειχθεί πως συμβάλλουν στην εμφάνιση της νόσου Graves είναι:

• η γενετική προδιάθεση – κληρονομικότητα (αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης σε άτομα με συγγενείς Α’ βαθμού που πάσχουν από τη νόσο Graves) 
• το κάπνισμα (διπλάσιος κίνδυνος εμφάνισης της νόσου και 8-πλάσιος κίνδυνος εμφάνισης θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας,  σε σύγκριση με τους μη καπνιστές)
• το στρες και η ψυχολογική πίεση
• συγκεκριμένοι φαρμακευτικοί παράγοντες (ιντερφερόνη – Α, alemtuzumab).

 

Νόσος Graves και αντισώματα

Όπως προαναφέραμε, η αύξηση των λεμφοκυττάρων του θυρεοειδούς αδένα που επάγει η νόσος Graves έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή εξ’ αυτών κάποιων αυτοαντισωμάτων, τα επονομαζόμενα αντισώματα TRAb ή αντισώματα TSI. Τα αντισώματα αυτά ομοιάζουν εξαιρετικά με την θυρεοτρόπο ορμόνη (TSH) που παράγεται από την υπόφυση, με αποτέλεσμα να προσδένονται στον υποδοχέα της TSH στα κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα και να προκαλούν τη συνεχή διέγερση τους. Συνέπεια της συνεχούς αυτής διέγερσης είναι η αδιάκοπη παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών Τ3 και Τ4, οι οποίες στη συνέχεια απελευθερώνονται στην κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού.

Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφέρουμε πως τα αντισώματα TRAb ή αντισώματα TSI αποτελούν το πλέον ισχυρό διαγνωστικό κριτήριο για την διάγνωση της νόσου Graves, καθώς το 99% των ασθενών με νόσο Graves εμφανίζει αυξημένα επίπεδα των αντισωμάτων αυτών στο αίμα.

Τα αντισώματα TRAb ή TSI αποτελούν παράλληλα και δείκτη ενεργότητας της νόσου Graves, καθώς πολλαπλές επιστημονικές μελέτες έχουν αποδείξει πως μία εξαιρετικά ενεργή νόσος Graves συνοδεύεται από εξαιρετικά αυξημένα επίπεδα των αντισωμάτων αυτών, συγκριτικά με ασθενείς με νόσο Graves που βρίσκεται σε λανθάνουσα φάση.

Πέραν, ωστόσο, των αντισωμάτων TRAb, η νόσος Graves προκαλεί την αύξηση και σε άλλα αντισώματα έναντι του θυρεοειδούς αδένα, στα οποία συγκαταλέγονται:

• τα αντισώματα έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (αντισώματα anti – TPO), τα οποία ανευρίσκονται αυξημένα στο 70% των ασθενών με νόσο Graves
• τα αντισώματα έναντι της θυρεοσφαιρίνης (αντισώματα anti – Tg).

Ποια όργανα και συστήματα επηρεάζει η νόσος του Graves;

Η νόσος Graves μπορεί να επηρεάσει το σύνολο των οργάνων και των συστημάτων του ανθρωπίνου σώματος, εξαιτίας του προκαλούμενου υπερθυρεοειδισμού και της αύξησης του μεταβολισμού του οργανισμού.

Οι εντονότερες, ωστόσο, επιδράσεις της νόσου Graves παρατηρούνται στα ακόλουθα όργανα και συστήματα του οργανισμού:

• καρδιαγγειακό σύστημα
• μυϊκό σύστημα
• οστά
• οφθαλμοί
• γαστρεντερικό σύστημα
• αναπαραγωγικό σύστημα και γονιμότητα
• ψυχολογία των ασθενών.

 

Φωτογραφία από γυναίκα ασθενή μας με ευμεγέθη βρογχοκήλη, την οποία προκάλεσε η νόσος Graves

Ποια συμπτώματα προκαλεί η Νόσος Graves;

Η νόσος Graves μπορεί να προκαλέσει διάφορα συμπτώματα, τα οποία δεν περιορίζονται μόνο στα συμπτώματα και σημεία υπερθυρεοειδισμού, εξαιτίας της αυτόνομης και ανεξέλεγκτης υπερπαραγωγής των θυρεοειδικών ορμονών. Αντιθέτως, η νόσος Graves αφενός επάγει τις συνέπειες του υπερθυρεοειδισμού στα διάφορα συστήματα του οργανισμού και αφετέρου χαρακτηρίζεται και από κάποιες μοναδικές εκδηλώσεις της νόσου.

Πιο συγκεκριμένα, η νόσος Graves και ο προκαλούμενος υπερθυρεοειδισμός συνεπάγονται τις μεταβολές διαφόρων συστημάτων του οργανισμού, με συμπτώματα και σημεία, όπως:

• βρογχοκήλη (Graves βρογχοκήλη)
• αρτηριακή υπέρταση
• καρδιακές αρρυθμίες
• αίσθημα παλμών
• κολπική μαρμαρυγή
• ταχυκαρδία
• οστεοπενία
• οστεοπόρωση
• κόπωση
• μυϊκή αδυναμία
• απώλεια βάρους
• νευρικότητα και τρόμος των άκρων (τρέμουλο χεριών και δακτύλων)
• όξυνση των αντανακλαστικών
• υπερευαισθησία στη ζέστη
• έντονη εφίδρωση
• ευερεθιστότητα
• διάρροια
• άγχος
• δυσθυμία
• αϋπνία – διαταραχές ύπνου
• κατάθλιψη
• μεταβολές στην ψυχολογία των ασθενών
• ελαττωμένη σεξουαλική διάθεση
• διαταραχές εμμήνου ρύσεως.

 

Συμπτώματα που προκαλεί η νόσος graves.

Η νόσος Graves, ωστόσο, προκαλεί και κάποια μοναδικά συμπτώματα και εκδηλώσεις της νόσου, τα οποία παρατηρούνται αποκλειστικά και μόνο στη νόσο Graves. Αυτά αφορούν στους οφθαλμούς (μάτια) και το δέρμα και περιλαμβάνουν:

• τη θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια (Graves οφθαλμοπάθεια) – εξόφθαλμο, ο οποίος εμφανίζεται στο 50% των ασθενών
• την πάχυνση του δέρματος των κάτω άκρων, που παρατηρείται στο 1-2% των ασθενών.

Νόσος Graves και μάτια

Η νόσος Graves επηρεάζει συχνά τους οφθαλμούς (μάτια) των ασθενών, με επιστημονικές έρευνες να αναδεικνύουν την προσβολή των οφθαλμών σε ένα ποσοστό της τάξεως του 50% των ασθενών με νόσο Graves.

Η προκαλούμενη θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια που προκαλεί η νόσος Graves είναι αυτοάνοσης αιτιολογίας και προκαλείται από τα αυτοαντισώματα της νόσου Graves (TRAb) τα οποία διεγείρουν συγκεκριμένα μόρια, με αποτέλεσμα να προκαλείται μία φλεγμονώδης αντίδραση (φλεγμονή) στα μαλακά μόρια του οφθαλμικού κόγχου πέριξ του οφθαλμού. Η φλεγμονή αυτή έχει ως συνέπεια τη διόγκωση των εξοφθάλμιων μυών και του λίπους του οφθαλμικού κόγχου, με αποτέλεσμα οι οφθαλμοί να πιέζονται προς τα έξω και να εμφανίζουν πρόπτωση, η οποία κλινικά εκδηλώνεται ως εξόφθαλμος.

Η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια εκδηλώνεται με συμπτώματα και σημεία που περιλαμβάνουν:

• την πρόπτωση των οφθαλμών
• την ανάσπαση των βλεφάρων
• την ξηροφθαλμία και την ερυθρότητα των ματιών
• τη θολή όραση
• τη διπλή όραση (διπλωπία)
• την απώλεια όρασης (σε προχωρημένες περιπτώσεις)

 

Εξόφθαλμος στα πλαίσια θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας από τη νόσο graves

Νόσος Graves και διατροφή

Σύμφωνα με τις πλέον πρόσφατες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Θυρεοειδούς, η νόσος Graves θα πρέπει ιδανικά να συνοδεύεται από κάποιες τροποποιήσεις στη διατροφή, οι οποίες στοχεύουν στην ελαχιστοποίηση του κινδύνου έξαρσης της νόσου.

Πιο αναλυτικά, οι ασθενείς που πάσχουν από τη νόσο Graves θα πρέπει να αποφεύγουν την κατανάλωση από τη διατροφή μεγάλων ποσοτήτων από:

• ψάρια και θαλασσινά (οστρακοειδή, γαρίδες, σούσι), τα οποία περιέχουν μεγάλες ποσότητες ιωδίου
• αλάτι (καθώς περιέχει μεγάλες ποσότητες σε ιώδιο)
• γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα
• καφεΐνη
• αλκοόλ.

Επιπρόσθετα, οι ασθενείς με νόσο Graves θα πρέπει να αποφεύγουν την έκθεση σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου και καφεΐνης, τα οποία εμπεριέχονται σε αρκετές φαρμακευτικές ουσίες, όπως:

• τα αντιβηχικά φάρμακα
• τα ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα, τα οποία χρησιμοποιούνται στην αξονική τομογραφία
• η αμιωδαρόνη, που χρησιμοποιείται ως αντιαρρυθμικό φάρμακο.

Πως γίνεται η διάγνωση της νόσου Graves;

Η νόσος Graves και η ορθή διάγνωση της προϋποθέτουν, αρχικώς, τον αποκλεισμό άλλων αιτίων υπερθυρεοειδισμού, όπως το τοξικό αδένωμα και η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη.

Η λεπτομερής λήψη του ιατρικού και κληρονομικού ιστορικού, όπως και η κλινική εξέταση του ασθενούς, βοηθούν σημαντικά στη διάγνωση. Οι εργαστηριακές εξετάσεις, ωστόσο, είναι εκείνες που τελικά θα θέσουν τη διάγνωση της νόσου Graves. Οι εργαστηριακές εξετάσεις, συνεπώς, περιλαμβάνουν:

• τη μέτρηση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4 και TSH) στο αίμα των ασθενών, για τη διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού
• την εκτίμηση των επιπέδων των αυτοαντισωμάτων έναντι του υποδοχέα της TSH (TRAb) στο αίμα των ασθενών
• το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα και του τραχήλου
• σε σπάνιες περιπτώσεις, το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αδένα. 

Το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα είναι εξαιρετικά χρήσιμο, καθώς μπορεί να αποκλείσει με μεγάλη βεβαιότητα την ύπαρξη ενός τοξικού αδενώματος (τοξικού μονήρη όζου θυρεοειδούς) ή μιας τοξικής πολυοζώδους βρογχοκήλης ως αίτια του υπερθυρεοειδισμού. Το υπερηχογράφημα μπορεί επιπρόσθετα να αναγνωρίσει την πιθανή παρουσία όζων του θυρεοειδούς επί του εδάφους της νόσου Graves, οι οποίοι παρατηρούνται στο 30% των ασθενών.

Την επιβεβαίωση της διάγνωσης της νόσου Graves, ωστόσο, θέτουν τα αυξημένα επίπεδα των αυτοαντισωμάτων έναντι του υποδοχέα της TSH (TRAb) στο αίμα των ασθενών.  

Νόσος Graves και καρκίνος θυρεοειδούς

Κοινή πεποίθηση της διεθνούς επιστημονικής κοινότητας υπήρξε, για πολλές δεκαετίες, το γεγονός πως η νόσος Graves σπάνια συνοδευόταν από καρκίνο θυρεοειδούς, και ειδικότερα σε ποσοστό < 2% των ασθενών, με αποκορύφωμα δημοσιευθείσες έρευνες που ανέφεραν πως η νόσος Graves αποτελεί και προστατευτικό παράγοντα απέναντι στον καρκίνο του θυρεοειδούς.

Νεότερες, ωστόσο, επιστημονικές έρευνες έχουν ανατρέψει τα δεδομένα αυτά, αποδεικνύοντας πως η νόσος του Graves μπορεί να συνοδεύεται από καρκίνο του θυρεοειδούς σε ποσοστά σημαντικά υψηλότερα του 2%.

Τα πλέον πρόσφατα δεδομένα για τη συνύπαρξη καρκίνου του θυρεοειδούς και νόσου Graves προέρχονται από μία επιστημονική έρευνα που δημοσιεύθηκε το 2016, στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό “International Journal of Surgery”.

Η έρευνα συμπεριέλαβε 33 μελέτες, με ένα συνολικό αριθμό 10.594 ασθενών με νόσο Graves.

Τα ευρήματα της έρευνας ανέδειξαν πως:

•  To 7% των ασθενών με νόσο Graves έπασχαν ταυτόχρονα από καρκίνο του θυρεοειδούς.
• Ενώ μόνο το 5% των ασθενώς με νόσο Graves χωρίς συνυπάρχοντες όζους θυρεοειδούς έπασχε από καρκίνο θυρεοειδούς, το αντίστοιχο ποσοστό στους ασθενείς με νόσο Graves και όζους διαμορφώθηκε στο 23%.
• Οι ασθενείς με νόσο Graves και όζους θυρεοειδούς διατρέχουν 5πλάσιο κίνδυνο να πάσχουν από καρκίνο θυρεοειδούς, σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς όζους θυρεοειδούς. 

Νόσος Graves: Ποια είναι η θεραπεία της;

Η θεραπεία της νόσου Graves στοχεύει, αρχικώς, στην ύφεση των συμπτωμάτων της νόσου και ειδικά των καρδιαγγειακών συμπτωμάτων και αφετέρου στην οριστική θεραπεία των ασθενών από τη νόσο.

Η ύφεση των καρδιαγγειακών συμπτωμάτων της νόσου επιτυγχάνεται μέσω της χορήγησης ενός β – αναστολέα από το στόμα, ο οποίος επιβραδύνει τον καρδιακό ρυθμό (σφύξεις) και ελαττώνει τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης αίματος.

Η νόσος Graves και η οριστική θεραπεία της προϋποθέτουν, συνεπώς, την πλήρη εξάλειψη της αυξημένης παραγωγής των θυρεοειδικών ορμονών από τον θυρεοειδή αδένα. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με διάφορες μορφές θεραπείας, οι οποίες περιλαμβάνουν:

• τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα (μεθιμαζόλη ή προπυλθειουρακίλη)
• τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο – 131 (Ι – 131)
• τη χειρουργική θεραπεία (ολική θυρεοειδεκτομή).

Κάθε μορφή θεραπείας της νόσου Graves συνοδεύεται τόσο από τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά της, όσο και από τους περιορισμούς της.

Αναλυτικότερα, η χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων στοχεύει στον περιορισμό της παραγωγής ορμονών από τον θυρεοειδή αδένα και επιτυγχάνει εντός μερικών εβδομάδων τον έλεγχο της νόσου σε ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών. Ωστόσο, η λήψη της φαρμακευτικής αγωγής εφόρου ζωής αντενδείκνυται, ενώ η διακοπή της συνοδεύεται από την υποτροπή της νόσου σε αρκετούς ασθενείς.

Το ραδιενεργό ιώδιο στοχεύει στην καταστροφή των κυττάρων του θυρεοειδούς αδένα και ως εκ τούτου στον περιορισμό της παραγωγής των θυρεοειδικών ορμονών. Ωστόσο, η χορήγησή του συνεπάγεται την έκθεση του ατόμου σε ραδιενέργεια, ενώ αντενδείκνυται ως μορφή θεραπείας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, εγκύους, όπως και σε ασθενείς με εξόφθαλμο που συχνά συνοδεύει τη νόσο, καθώς μπορεί να επιδεινώσει τον υπάρχοντα εξόφθαλμο.

Η χειρουργική θεραπεία της νόσου Graves, με τη μορφή της ολικής θυρεοειδεκτομής, αποτελεί, σύμφωνα με την τρέχουσα βιβλιογραφία, την αποτελεσματικότερη μορφή θεραπείας της νόσου του Graves και των επιπλοκών της.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της θυρεοειδεκτομής ως θεραπεία της νόσου Graves;

Την απάντηση στο ερώτημα της αποτελεσματικότερης και βέλτιστης θεραπείας της νόσου του Graves έρχεται να δώσει μία έρευνα που δημοσιεύθηκε στο πλέον έγκριτο παγκοσμίως επιστημονικό περιοδικό χειρουργικής “Annals of Surgery“.

 

Η έρευνα συνέκρινε την αποτελεσματικότητα των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων, του ραδιενεργού ιωδίου και της ολικής θυρεοειδεκτομής ως πρώτη γραμμή θεραπείας της νόσου του Graves, όπως επίσης και την αποτελεσματικότητα κάθε μορφής θεραπείας στον έλεγχο των επιπτώσεων και επιπλοκών της νόσου στα διάφορα συστήματα του οργανισμού.

Στην έρευνα συμπεριλήφθησαν, συνολικά, 6.385 ασθενείς με νόσο του Graves, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε μία μορφή θεραπείας της νόσου, ενώ παρακολουθούνταν, μετά τη θεραπεία, για ένα μέσο διάστημα 7,5 ετών.

Εκ των 6.385 ασθενών:

• το 74,9% (4.784 ασθενείς) έλαβε αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή
• το 20% (1.274 ασθενείς) έλαβε ραδιενεργό ιώδιο
• το 5,1% (327 ασθενείς) υπεβλήθη σε θυρεοειδεκτομή.

Η έρευνα, λοιπόν, αποκάλυψε πως κάθε μορφή θεραπείας της νόσου Graves συνοδεύεται από την αντίστοιχη αποτελεσματικότητα, τόσο όσον αφορά στον έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας, όσο και των επιπτώσεων της νόσου στα διάφορα όργανα και συστήματα του οργανισμού.

Η θυρεοειδεκτομή, ωστόσο, αποτέλεσε την αποτελεσματικότερη μορφή θεραπείας για τη νόσο του Graves, καθώς εμφάνισε:

• 64% και 55% ελαττωμένη θνητότητα από τη νόσο, σε σύγκριση με την αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή και το ραδιενεργό ιώδιο, αντίστοιχα.
• 79% και 71% μειωμένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, σε σύγκριση με την αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή και το ραδιενεργό ιώδιο, αντίστοιχα.
• 90% και 74% ελαττωμένη πιθανότητα εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής μετά τη θεραπεία, σε σύγκριση με την αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή και το ραδιενεργό ιώδιο, αντίστοιχα.
• 66% και 73% ελαττωμένη πιθανότητα εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη μετά τη θεραπεία, σε σύγκριση με την αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή και το ραδιενεργό ιώδιο, αντίστοιχα.
• 72% και 70% βελτίωση των ψυχολογικών αλλοιώσεων της νόσου, συγκριτικά με την αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή και το ραδιενεργό ιώδιο, αντίστοιχα.

Εξίσου, αν όχι πιο σημαντικό, όμως, είναι το γεγονός πως η θυρεοειδεκτομή εμφάνισε ένα ελάχιστο ποσοστό υποτροπής της νόσου της τάξεως του 2,4%, ακόμη και μετά την πάροδο 7,5 ετών από τη χειρουργική επέμβαση, συγκριτικά με τα ποσοστά υποτροπής 75,6% και 19,5% της αντιθυρεοειδικής φαρμακευτικής αγωγής και του ραδιενεργού ιωδίου, αντίστοιχα.