Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο τρίτος κατά σειρά συχνότητας καρκίνος στις γυναίκες στις δυτικές κοινωνίες, μετά τον καρκίνο του μαστού και του ενδομητρίου. Η μέση ηλικία των γυναικών που εμφανίζουν καρκίνο του τραχήλου κυμαίνεται μεταξύ 45 και 55 ετών. Η θνησιμότητα από τον καρκίνο του τραχήλου έχει εντυπωσιακά ελαττωθεί κατά 50% τα τελευταία 40 χρόνια και η συχνότητα της προχωρημένης νόσου κατά τη διάγνωση έχει ελαττωθεί κατά 70% στο ίδιο χρονικό διάστημα. Αυτό είναι αποτέλεσμα της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας, στην οποία έχει συμβάλλει κατά πολύ το τεστ Παπανικολάου.

Αιτιολογία και παράγοντες κινδύνου •    Ηλικία: H συχνότητα της νόσου αυξάνεται με την πρόοδο της ηλικίας.

•    Κάπνισμα: Έχει παρατηρηθεί ότι οι καπνίστριες εμφανίζουν συχνότερα καρκίνο του τραχήλου από αυτές που δεν καπνίζουν.

•    Σεξουαλική δραστηριότητα: γυναίκες που έχουν σεξουαλικές σχέσεις από πολύ νεαρή ηλικία ή που διατηρούν σχέσεις με πολλούς άνδρες παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα της νόσου.

•    Παθολογικές καταστάσεις: φλεγμονές του τραχήλου από ορισμένους ιούς όπως ο ιός του ανθρώπινου θηλώματος και ο έρπης συνδέονται με την εμφάνιση της νόσου. Η διατροφή και η κληρονομικότητα δε φαίνεται να επηρεάζουν τη συχνότητα της νόσου.

Συμπτώματα - Διάγνωση Τα συμπτώματα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας έχουν άμεση σχέση με το στάδιο της νόσου. Στα αρχικά στάδια η νόσος είναι συνήθως ασυμπτωματική. Αργότερα όμως μπορεί να εμφανιστούν με τη μορφή σταγονοειδούς κολπικής αιμόρροιας, μηνορραγίας ή μητρορραγίας ή ακόμη εκροής δύσοσμου οροαιματηρού υγρού από τον κόλπο. Σε πολύ προχωρημένα στάδια η νόσος επεκτείνεται τοπικοπεριοχικά και προκαλεί τοπικό άλγος ή δυσουρικά ενοχλήματα, συχνουρία, αιματουρία, οιδήματα κάτω άκρων, οσφυαλγία και συμπτώματα από απομακρυσμένα όργανα που νοσούν λόγω μεταστάσεων, όπως ηπατομεγαλία σε ηπατικές μεταστάσεις, οστικά άλγη σε οστικές μεταστάσεις και δύσπνοια σε πνευμονικές μεταστάσεις κ.ο.κ.

Η διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι κατά κανόνα ευχερής. Η γυναικολογική κλινική εξέταση αποκαλύπτει συνήθως βλάβες του τραχήλου και διόγκωση λεμφαδένων, ενώ συνήθως το τεστ Παπανικολάου αποκαλύπτει νεοπλασματικά κύτταρα σε δείγμα κολπικού επιχρίσματος που λαμβάνεται από τον τράχηλο. Η κολποσκόπηση χρησιμοποιείται, όταν το τεστ Παπανικολάου είναι θετικό και δεν υπάρχουν εμφανείς βλάβες του τραχήλου στην απλή γυναικολογική εξέταση.

Το κολποσκόπιο έχει τη δυνατότητα να μεγενθύνει πολύ την περιοχή και να αποκαλύψει τοπικές εστίες που δεν ήταν αντιληπτές στην απλή γυναικολογική εξέταση. Η βιοψία της ύποπτης περιοχής δίνει τις απαραίτητες πληροφορίες για το εάν υπάρχει κακοήθεια, καθώς και το βαθμό, τον τύπο και το στάδιο της νόσου. Σημασία του προσυμπτωματικού ελέγχου Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας παραμένει μία σημαντική αιτία θανάτου των γυναικών στις χώρες της Ευρώπης.

Το 2004,στην Ευρωπαϊκή  Ένωση, 31000 γυναίκες διαγνώστηκαν με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ενώ 14000 κατέληξαν εξαιτίας της (1). Σύμφωνα με δημοσιευμένες μελέτες, η εφαρμογή του προσυμπτωματικού ελέγχου σε χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης βελτίωσε τη θνητότητα από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε ποσοστά που κυμαίνονται από 34-80% (2). Λόγω των μεγάλων διαφορών στη θνησιμότητα από τη νόσο μεταξύ των χωρών της Ευρωπαικής  Ένωσης (Πίνακας 1), κρίνεται εξαιρετικά σημαντικό να αποδοθεί η δέουσα προσοχή από τις Ελληνικές Αρχές Υγείας  προκειμένου να ενισχυθεί η διαδικασία πρόληψης όπως αυτή διαμορφώνεται από  τις Αμερικανικές και Ευρωπαϊκές οδηγίες Ογκολογίας.

Πρωτογενής Πρόληψη Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας - Εμβόλια Η ίαση πλησιάζει το 100%, όταν η νόσος διαγνωστεί στα αρχικά στάδια. Η προφύλαξη συνίσταται σε: 1

. Αποφυγή παραγόντων που ενοχοποιούνται για την αύξηση της συχνότητας της νόσου, όπως: α. Το κάπνισμα β. Φλεγμονές τοy τραχήλου της μήτρας από ορισμένους ιούς, όπως ο ιός του ανθρωπίνου θηλώματος γ. Έναρξη των σεξουαλικών σχέσεων σε πολύ νεαρή ηλικία και σεξουαλικές σχέσεις με πολλούς άνδρες.

2. Τακτικό κλινικό γυναικολογικό έλεγχο Ιός των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων (HPV) Ο Ιός Ανθρωπίνων Θηλωμάτων (Human Papilloma Virus, HPV) αποτελεί ένα από τα συχνότερα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Έχουν αναγνωριστεί περισσότεροι από 80 ορότυποι του ιού.

Ορισμένοι από αυτούς ευθύνονται για την πρόκληση δερματικών κονδυλωμάτων (κοινώς ονομαζόμενων «μυρμηκιών») παλαμών και πελμάτων. Το ένα τρίτο των τύπων του ιού μεταδίδεται μέσω της σεξουαλικής επαφής και αναπτύσσεται μόνο στη γεννητική περιοχή των ατόμων. Μερικοί τύποι του HPV προκαλούν κονδυλώματα της γεννητικής οδού (τύποι χαμηλού κινδύνου για κακοήθεια), τα οποία είναι και τα πιο εύκολα αναγνωρίσιμα σημεία μόλυνσης από τον ιό. Όπως και πολλά από τα υπόλοιπα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, ο HPV συνήθως προκαλεί αρχικά "σιωπηρή" μόλυνση του ασθενούς (δηλαδή λοίμωξη η οποία δεν γίνεται άμεσα αντιληπτή λόγω απουσίας κλινικής συμπτωματολογίας).

Έτσι, η λοίμωξη δεν θεραπεύεται, μπορεί να μεταδοθεί και σε άλλα άτομα, καθώς και να οδηγήσει σε δυσάρεστες και επικίνδυνες επιπλοκές. Ι. Αιτιοπαθογενετική συσχέτιση HPV και καρκίνου τραχήλου της μήτρας Οι HPV από πλευράς κλινικής βαρύτητας διακρίνονται σε: α) υψηλού κινδύνου: ορότυποι 16,18,31,45,56,58  β) χαμηλού κινδύνου: ορότυποι 6,11,42,43,44,53 και γ) ενδιάμεσου κινδύνου: 33,35,39,51,52,59,68 ανάλογα με τον κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής. Το 90% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας προκαλείται από τους HPV τύπους 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56 και 58

Σήμερα θεωρείται ότι η χρόνια λοίμωξη με αυτούς τους HPV ορότυπους αποτελεί την κύρια αιτία ανάπτυξης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, αν και δε θα αναπτύξουν καρκίνο όλες οι γυναίκες που έχουν προσβληθεί. Ο HPV έχει θεωρηθεί ως ο πρώτος πιστοποιημένος ιός που ευθύνεται για την ανάπτυξη καρκίνου στον άνθρωπο. Τα περισσότερα σεξουαλικώς ενεργά άτομα θα μολυνθούν από τον ιό κατά τα πρώτα χρόνια της σεξουαλικής τους ζωής. Σε πρακτικό επίπεδο αυτό σημαίνει ότι για να αναπτυχθεί καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, η παρουσία του HPV είναι απαραίτητη.

Ο ιός ανιχνεύεται σε πάνω από 90% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας. Προσβάλλει συνήθως άτομα νεαρής ηλικίας, ενώ η διάδοση του ιού είναι τόσο ραγδαία ώστε η πιθανότητα να προσβληθεί από τη λοίμωξη μια σεξουαλικώς ενεργή γυναίκα μέχρι την ηλικία των 30 ετών είναι 10-30%. Είναι ίσως το πιο κοινό σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα στην Αμερική, με 5,5 εκ. νέες περιπτώσεις ανά έτος.

Επειδή η λοίμωξη από τον HPV είναι απαραίτητη αλλά όχι ικανή αιτία για την ανάπτυξη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, θεωρούμε ότι υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που θα πρέπει να συνδυαστούν με αυτή, για να επηρεάσουν τον τράχηλο και να οδηγήσουν από HPV λοίμωξη σε σοβαρότερη βλάβη. Επιβαρυντικοί παράγοντες θεωρούνται: η μακροχρόνια χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, πολλαπλές εγκυμοσύνες, μεγάλος αριθμός σεξουαλικών συντρόφων, κάπνισμα, λοίμωξη από HPV σε συνδυασμό με άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, η ηλικία στην οποία οι γυναίκες είχαν την πρώτη τους ερωτική επαφή και η ηλικία στην οποία εκτέθηκαν για πρώτη φορά στον HPV.  Άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες, όπως η αντίδραση του οργανισμού και οι παράγοντες που σχετίζονται με τον ίδιο τον ιό, όπως το γενετικό του υλικό, τα είδη, ή η παρουσία και άλλων τύπων του ιού, είναι παράγοντες στους οποίους δεν μπορούμε να επέμβουμε.

Έχει αναφερθεί, ότι οι βλάβες στον τράχηλο της μήτρας εμφανίζονται κυρίως στο τέλος της 3ης δεκαετίας, ο εντοπισμένος καρκίνος περίπου στην ηλικία των 35 ετών και ο μεταστατικός καρκίνος περίπου στην ηλικία μεταξύ 55 και 60 ετών. Ο χρόνος εξέλιξης, με ελάχιστες εξαιρέσεις, έχει υπολογισθεί σε 10-15 χρόνια, κατά τη διάρκεια των οποίων η νόσος μπορεί να αναγνωριστεί και να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά. ΙΙ.

Προληπτικός εμβολιασμός κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων Τα τελευταία 15 χρόνια, μετά την αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ του HPV και του  καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, άρχισαν να γίνονται ευρείες μελέτες για την παρασκευή εμβολίου ενάντια στον ιό. Ο στόχος του εμβολίου είναι τόσο η προφύλαξη, όσο και η θεραπεία. Από το 2002 ξεκίνησε πιλοτικά η εφαρμογή ενός εμβολίου για την πρόληψη της λοίμωξης από τον ΗPV. Το εμβόλιο αυτό περιέχει πρωτεΐνες του καψιδίου του ιού που προκαλούν τη δημιουργία ειδικών αντισωμάτων έναντι των ιϊκών πρωτεϊνών. 

Το τετραπλό εμβόλιο σχεδιάστηκε προκειμένου να προστατεύσει έναντι των πλέον καρκινογόνων για τον τράχηλο τύπων HPV 16 και 18, και των πλέον συχνά προκαλούντων γεννητικά κονδυλώματα ΗPV 6 και 11. Η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε 20.541 νεαρές γυναίκες, ηλικίας μεταξύ 16 και 23 ετών, από 33 χώρες. Από την Ελλάδα συμμετείχε ως ερευνητικό Κέντρο το Τμήμα Παιδικής - Εφηβικής Γυναικολογίας και Επανορθωτικής Χειρουργικής που λειτουργεί στο Αρεταίειο Νοσοκομείο, και συγκεκριμένα στη Β' Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών.

Το εμβόλιο χορηγείται σε 3 δόσεις σε χρονικά διαστήματα 0, 2 και 6 μηνών. Τα αποτελέσματα της διεθνούς μελέτης επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του εμβολίου, αλλά και την καλή ανοχή του από τα άτομα που συμμετείχαν στη μελέτη, καθώς δεν εμφανίστηκε καμία ανεπιθύμητη ενέργεια ή σοβαρή αντίδραση. Το πρώτο αυτό εμβόλιο κατά του ιού HPV για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, εγκρίθηκε από τις αρμόδιες αρχές της Ευρωπαϊκής Ένωσης για χορήγηση σε κορίτσια και γυναίκες ηλικίας από 9 έως 26 ετών. 

Η έγκριση αυτή ήρθε περίπου 3 μήνες μετά από την έγκριση που δόθηκε για το ίδιο εμβόλιο στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής.  Το εμβόλιο αυτό (Gardasil®) προστατεύει τις γυναίκες από το 75% των ιών ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV, Human Papilloma Virus) που ευθύνονται για την πρόκληση καρκίνου τραχήλου της μήτρας. Υπολογίζεται ότι 80% των γυναικών που είναι σεξουαλικά ενεργείς, είναι δυνατόν σε κάποια φάση της ζωής τους, να προσβληθούν από ιούς της οικογένειας HPV. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο 33.500 νέα περιστατικά καρκίνου τραχήλου της μήτρας και 15.000 γυναίκες ετησίως πεθαίνουν από τη νόσο. Εάν εφαρμοστεί σε ευρεία κλίμακα στην Ευρωπαϊκή Ένωση το πρόγραμμα εμβολιασμού κατά των ιών HPV, υπολογίζεται ότι θα διασώζονται από το θάνατο 11.250 γυναίκες κάθε χρόνο. Το Gardasil® προστατεύει τις γυναίκες από του ιούς της οικογένειας HPV που ανήκουν στους τύπους 16 και 18 που προκαλούν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Προστατεύει ταυτόχρονα από χαμηλού βαθμού κακοήθειας και προκαρκινικές βλάβες, όπως επίσης από θηλώματα των γεννητικών οργάνων που προκαλούνται από τους ιούς HPV των τύπων 6, 11, 16 και 19. Το εμβόλιο εγκρίθηκε για κορίτσια και γυναίκες από 9 έως 26 ετών, αλλά για την ηλικία των γυναικών που πρέπει να εμβολιάζονται, η κάθε χώρα μπορεί να αποφασίζει σύμφωνα με τα δικά της ειδικά κριτήρια. Επίσης τα αγόρια και οι άνδρες είναι δυνατόν να εμβολιάζονται με το ίδιο εμβόλιο στα πλαίσια προσδοκιών για την πλήρη προστασία από τους ιούς HPV.

Το ίδιο εμβόλιο έχει ήδη εγκριθεί εκτός από τις Ηνωμένες Πολιτείες, στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στην Αυστραλία, Βραζιλία, Καναδά, Νέα Ζηλανδία και Μεξικό. Στη χώρα μας ανακοινώθηκε πρόσφατα από τις αρμόδιες αρχές του Υπουργείου Υγείας ότι το εμβόλιο θα παρέχεται δωρεάν από όλα τα ασφαλιστικά ταμεία σε κορίτσια ηλικίας 12 και 13 ετών και προαιρετικά για τις υπόλοιπες ηλικίες μεταξύ 9 και 26 ετών. Επισημαίνεται ότι οι περισσότερες γυναίκες που μολύνονται από τους ιούς HPV, δεν αναπτύσσουν καρκίνο τραχήλου της μήτρας. Παράλληλα η χρήση του προφυλακτικού, ο περιορισμός του αριθμού των σεξουαλικών συντρόφων, η αποφυγή του καπνίσματος και το τεστ Παπανικολάου, είναι σε θέση να μειώνουν δραστικά τον κίνδυνο των γυναικών από τον καρκίνο τραχήλου μήτρας.

Πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι παρά την έγκρισή του, κάποια στοιχεία παραμένουν άγνωστα σχετικά με το εμβόλιο. Για παράδειγμα δεν είναι καλά γνωστό για πόσο καιρό το εμβόλιο προσφέρει ανοσία, δηλαδή προστατεύει από του ιούς HPV. Επίσης δεν είναι γνωστό εάν προστατεύει και σε ποιο βαθμό, τις γυναίκες που έχουν ήδη μολυνθεί από του ιούς αυτούς. Για τους λόγους αυτούς είναι απαραίτητο να μην αμελούνται τα προληπτικά και ανιχνευτικά μέτρα που προστατεύουν σε μεγάλο βαθμό τις γυναίκες από τις επιπτώσεις των μολύνσεων από τους ιούς HPV.

Δευτερογενής Πρόληψη Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας - Test Παπανικολάου

Ι. Γενικά Είναι μια κυτταρολογική εξέταση. Τα απολεπιζόμενα κύτταρα που αποβάλλονται από τα έσω γεννητικά όργανα, τραχήλου, μήτρας και κόλπου της γυναίκας, συλλέγονται με εύκολο και ανώδυνο χειρισμό. Τα κύτταρα αυτά χρωματίζονται με ειδικές χρώσεις και εξετάζονται κάτω από το απλό μικροσκόπιο. Η μέθοδος αυτή είναι γνωστή διεθνώς ως Pap Test και αποτελεί μια βασική μέθοδο ευρείας εφαρμογής για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Στο μισό και πλέον αιώνα που εφαρμόζεται το Pap έγιναν αρκετές προσπάθειες εξέλιξης του. Ωστόσο, πραγματικά βελτιωμένη εκδοχή του θεωρείται το Thin Prep Pap Test ή αλλιώς κυταρρολογία υγρής φάσης που εγκρίθηκε από το FDA το 1996. Η μέθοδος φέρεται να μειώνει σημαντικά τα ποσοστά των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων (που στο κλασικό Pap Test κυμαίνονται από 5%-20%) και υπόσχεται μεγαλύτερη αξιοπιστία και εγκυρότητα. Από το παραδοσιακό Pap Test διαφέρει στον τρόπο παρασκευής του δείγματος, αλλά όχι στη διαδικασία λήψης, που είναι η ίδια. Γενικότερα, η κυτταρολογία υγρής φάσης και η αυτοματοποιημένη κυτταρολογία (Pap Net) αναπτύχθηκαν με σκοπό την καλύτερη συλλογή των κυττάρων καθώς και τη βελτίωση της ευαισθησίας της κυτταρολογίας. Ωστόσο, και παρότι σχετική έρευνα έχει δείξει ότι πρόκειται για πιο ευαίσθητες μεθόδους, υπάρχουν κάποιοι που αμφιβάλλουν ακόμη για την αποτελεσματικότητα και κυρίως για τον αν τα πλεονεκτήματα τους αξίζουν το σχεδόν διπλάσιο κόστος τους, που μπορεί να αποτελέσει ανασταλτικό παράγοντα για το μαζικό έλεγχο του πληθυσμού.

ΙΙ. Ομάδα πληθυσμού που συμπεριλαμβάνεται στον προσυμπτωματικό έλεχο Με βάση τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής κι Ευρωπαϊκής Ογκολογικής Εταιρείας, προτείνεται να υποβάλλονται σε Pap Test όλες οι γυναίκες περίπου τρία χρόνια μετά από την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας (κολπική επαφή). Μια γυναίκα που ξεκινά τη σεξουαλική της δραστηριότητα στα 18 θα πρέπει να υποβάλλεται στο πρώτο Pap Test το αργότερο στην ηλικία των 21 ετών.  Ο έλεγχος με Pap test θα πρέπει να επαναλαμβάνεται ετησίως για σεξουαλικά ενεργείς γυναίκες ή το πολύ κάθε δύο χρόνια για γυναίκες μεταξύ 21 και 29 ετών. Μετά την ηλικία των 30 ετών ο έλεγχος είναι υποχρεωτικά ετήσιος στην αρχή.

Γυναίκες μεγαλύτερες των 30 ετών που παρουσιάζουν διαδοχικά τρία φυσιολογικά  Pap test χωρίς να έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου τραχήλου της μήτρας [φορείς ιού HIV, ανοσοκαταστολή, προηγηθείσα ανάπτυξη ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας βαθμού ΙΙ και ΙΙΙ (CIN II,III)], θα μπορούν να εξετάζονται ανά τριετία. Διακοπή ελέγχου γίνεται σε γυναίκες άνω των 65 ετών, εφόσον παρουσιάζουν φυσιολογικούς ελέγχους σε  διάστημα 10 ετών και οι τρείς τελευταίοι έλεγχοι  παρουσιάζονται φυσιολογικοί.

Αποτελέσματα ελέγχου - αλγόριθμοι Η εξέταση με Test Παπανικολάου συνήθως δίνει ένα από τα ακόλουθα αποτελέσματα:

  •     Χωρίς άτυπα κύτταρα

•     Άτυπα πλακώδη κύτταρα (ΑΠΚ) - Atypical squamous cells (ASC)

•     Άτυπα πλακώδη κύτταρα άγνωστης σημασίας (ΑΠΚΑΣ) - Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US)

•     Υψηλού βαθμού δυσπλασία (ΥΒΔ) - High grade dysplasia (HGD)

•     Υψηλής διαφοροποίησης πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές εστίες (ΥΔΠΕΔ)

- Low grade squamous intraepithelial lesions (LSIL)

•     Χαμηλής διαφοροποίησης πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές δυσπλασίες (ΧΔΠΕΔ) - High grade squamous intraepithelial lesions (HSIL)

•     Άτυπα αδενικά κύτταρα (ΑΑΚ) - Atypical glandular cells (AGC)

•     Διηθητικό καρκίνωμα (ΔΚ) - Invasive carcinoma (IC)