O καρκίνος προστάτη είναι ο 2ος συχνότερος καρκίνος και το 1ο αίτιο θανάτου από καρκίνο στους άνδρες. Το 2020 υπολογίστηκαν 1.5 εκατομμύριο νέα περιστατικά παγκοσμίως. Η μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα 65 έτη. Ωστόσο, 1 στους 50 άνδρες στην δεκαετία των 50 θα εμφανίσει τη νόσο.

Καρκίνος προστάτη: Επιδημιολογία

Παρά το γεγονός ότι στην εποχή μας οι άνδρες εξετάζονται συστηματικά, τα περιστατικά καρκίνου σε άνδρες κάτω των 50 αυξάνονται διαρκώς. Πιο συγκεκριμένα:

• Τα περιστατικά προχωρημένου καρκίνου παγκοσμίως έχουν αρχίσει να αυξάνονται κατά 10% ετησίως, άρα σίγουρα ο Δυτικός τρόπος ζωής μας επηρεάζει. 
   

• 20% των καρκίνων είναι σε ασθενείς με κληρονομικότητα. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου διπλασιάζεται με έναν συγγενή πρώτου βαθμού και 11πλασιάζεται με δύο. Μάλιστα, έχουν ήδη αναγνωριστεί γονίδια που σχετίζονται άμεσα (BRCA 1-2). 
   
• Η παχυσαρκία, το κάπνισμα, οι πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι, η κατάχρηση στεροειδών αναβολικών, η χρόνια προστατίτιδα και φυλετικοί παράγοντες φαίνεται να είναι οι βασικοί παράγοντες κινδύνου.

Καρκίνος του προστάτη: συμπτώματα

Δεν υπάρχουν συμπτώματα από τον πρωτοπαθή όγκο σε ασθενείς με τοπική νόσο. Τοπικά προχωρημένοι καρκίνοι προκαλούν συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS). Ωστόσο, αυτά είναι πολύ κοινά σε άντρες στα 60 έτη τους και πιο συχνά οφείλεται σε καλοήθης υπερπλασία.

Η πιο κοινή εστία μεταστάσεων που δίνει ο καρκίνος προστάτη είναι τα οστά. Ο πόνος στα οστά, τα παθολογικά κατάγματα ή η αναιμία μπορεί να αποτελούν χαρακτηριστικά στοιχεία. Οι γενικές επιδράσεις της κακοήθειας (καχεξία, γενική κακουχία και απώλεια βάρους) βρίσκονται μόνο σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο.

Συμπληρωματικά συμπτώματα που πρέπει να προσέξετε είναι:

• Επώδυνη εκσπερμάτιση
• Στυτική δυσλειτουργία 
• Ελάχιστη ή διακοπτόμενη ροή ούρων
• Δυσκολία στην έναρξη της ούρησης
• Κάψιμο ή πόνος κατά τη διάρκεια της ούρησης
• Αίμα στα ούρα (αιματουρία)
• Συχνή ούρηση, ειδικότερα τις νυχτερινές ώρες
• Πόνος στην πλάτη, τους γοφούς ή τη λεκάνη που δεν υποχωρεί εύκολα

Διάγνωση- Τρόποι εξέτασης

Η δακτυλική εξέταση από το ορθό είναι σημαντική για τον καθορισμό του κλινικού σταδίου του όγκου. Λόγω του ελέγχου με PSA, οι περισσότεροι καρκίνοι του προστάτη στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη είναι κλινικά περιορισμένοι στον προστάτη κατά την διάγνωση.

Το ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA-Προφέρεται Πι Ες Εϊ) είναι μια σερινοπρωτεάση, της οποίας η λειτουργία είναι να ρευστοποιεί το σπέρμα. Παράγεται από τους λοβούς του προστάτη. Η συγκέντρωση του εξαρτάται από την ηλικία, τον όγκο του προστάτη και την παρουσία καρκίνου του προστάτη. Το PSA δεν είναι διαγνωστικό του καρκίνου του προστάτη. Αλλά αν τα επίπεδα του είναι ανεβασμένα ή σχετίζεται με μη φυσιολογική δακτυλική εξέταση, απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση. Το PSA δεν είναι ούτε ευαίσθητο ούτε ειδικό στην διάγνωση του καρκίνου του προστάτη.

Ο διορθικός υπέρηχος μπορεί να παρέχει πληροφορίες. Πιο αξιόπιστες πληροφορίες αποκτώνται με την πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία (mpMRI), η οποία έχει φέρει επανάσταση στη διάγνωση και παρακολούθηση του καρκίνου προστάτη. Η τελική όμως διάγνωση θα τεθεί με τη βιοψία προστάτη, η οποία θα καθορίσει την ακριβή νόσο. Μετά από διάγνωση καρκίνου προστάτη, ακολουθεί η λεγόμενη σταδιοποίηση της νόσου με αξονική τομογραφία και σπινθηρογράφημα οστών. Τελευταία, μια πιο ειδική εξέταση που ονομάζεται PSMA-PET scan, ή αλλιώς αξονική τομογραφία ποζιτρονίων. Η συγκεκριμένη εξέταση έχει ξεπεράσει σε ακρίβεια διάγνωσης μεταστατικών εστιών την συμβατική αξονική και το σπινθηρογράφημα οστών κατά 40% και σαφώς προτιμάται.

Ιστολογικά χαρακτηριστικά

Ο καρκίνος του προστάτη είναι τυπικά αδενοκαρκίνωμα σε ποσοστό άνω του 90%. Το αδενοκαρκίνωμα του προστάτη διακρίνεται σε χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου βάσει της βαθμολόγησης κατά Gleason score. To Gleason score είναι ένα άθροισμα 2 αριθμών, οι οποίοι καθορίζουν την επιθετικότητα του καρκίνου από την ιστολογική αρχιτεκτονική στο μικροσκόπιο. Οι χαμηλού βαθμού καρκίνοι έχουν 3+3, 3+4 σκορ, οι ενδιάμεσου 4+3 και οι υψηλού έχουν 4+4, 4+5, 5+4 και 5+5 σκορ. Σπάνια αναγνωρίζονται και πολύ επιθετικότεροι καρκίνοι, όπως ο ενδοπορικός και ο αδιαφοροποίητος τύπος.

Θεραπεία - ενεργός παρακολούθηση (Active surveillance)

Αρκετοί ασθενείς έχουν εξαιρετικά ήπια νόσο, με πολύ αργή εξέλιξη και πολύ μικρό καρκινικό φορτίο (π.χ. 1 ιστοτεμάχιο σε βιοψία Gleason 3+3). Αυτοί οι ασθενείς έχουν την επιλογή να μην κάνουν καμία ενεργό θεραπεία και να παρακολουθούν στενά τη νόσο τους. Η παρακολούθηση αυτή ακολουθεί συγκεκριμένο πρωτόκολλο με PSA ανά 3 μήνες, δακτυλική εξέταση, πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία κάθε χρόνο και βιοψία προστάτη κάθε 2 χρόνια. 

Μελέτες έχουν δείξει ότι το 60% των ασθενών που επιλέγουν την ενεργό παρακολούθησης, θα υποβληθούν κάποια στιγμή σε ενεργό θεραπεία, ίσως όμως τότε να έχουν χειρότερη νόσο από την αρχική. To 3% των ιδίων ασθενών θα αναπτύξουν μεταστατική νόσο. Με παρέμβαση μόνο αν το PSA αυξηθεί σημαντικά.

Θεραπεία – ριζική προστατεκτομή

• Ριζική προστατεκτομή
   

Εάν ο καρκίνος του προστάτη είναι εντοπισμένος στον αδένα, η ίαση μπορεί να επιτευχθεί με ριζική προστατεκτομή. Στη ριζική προστατεκτομή αφαιρείται ολόκληρος ο προστάτης και οι δυο σπερματοδόχες κύστεις. Ενώ ανάλογα με την επιθετικότητα του καρκίνου, μπορεί να γίνει και πυελική λεμφαδενεκτομή. Μάλιστα, σε περιπτώσεις έγκαιρης διάγνωσης και εντοπισμένου καρκίνου, η ίαση με τη ριζική προστατεκτομή φθάνει το 90%.

Σε τοπικά προχωρημένη νόσο, όπου ο όγκος επεκτείνεται πέραν της προστατικής κάψας ή εντός των σπερματοδόχων κύστεων, χωρίς μεταστάσεις, η ριζική προστατεκτομή, σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία και ακτινοθεραπεία αποτελούν τις βασικές θεραπευτικές επιλογές (trimodality treatment). Ένα βασικό πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι πως υπάρχει ξεκάθαρη πρόγνωση, γιατί είναι διαθέσιμη η σταδιοποίηση και η βαθμολόγηση από την βιοψία ολόκληρου του οργάνου. Κάτι που δεν γίνεται με τις άλλες μεθόδους.

Παγκοσμίως, η ρομποτική ριζική προστατεκτομή είναι πλέον η συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος και ουσιαστικά θεωρείται το gold standard, η οποία μπορεί να διατηρήσει τη στύση και την εγκράτεια ούρων καλύτερα από οποιαδήποτε άλλη μέθοδο.

Θεραπεία - Ριζική ακτινοθεραπεία

Συνήθως ριζική ακτινοθεραπεία επιλέγεται για ασθενείς με συννοσηρότητα που δεν μπορούν να χειρουργηθούν ή έχουν προσδόκιμο επιβίωσης 10 ετών ή περισσότερο. Η ακτινοθεραπεία αποδίδεται στον προστάτη εξωτερικά του σώματος (εξωτερική ακτινοθεραπεία) ή με την εισαγωγή κοκκίων άμεσα στον προστάτη (βραχυθεραπεία). Η εξωτερική ακτινοθεραπεία γενικά συνοδεύεται και από ορμονικό αποκλεισμό με ενδομυϊκές ενέσεις.

Τελευταία κερδίζει συνεχώς έδαφος η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία, όπου η θεραπεία περιορίζεται στον προστάτη και τις σπερματοδόχους κύστεις και που φείδεται των γειτονικών δομών (κύστη και ορθό), δίνει την δυνατότητα μεγαλύτερες δόσεις ακτινοβολίας να αποδοθούν. Η αυξημένη ακρίβεια έχει ως αποτέλεσμα λιγότερες τοπικές παρενέργειες (κυστίτιδα και ακτινική πρωκτίτιδα).

Η ακράτεια είναι σπάνια, αν και ένα μικρό ποσοστό μπορεί να αναπτύξει ουρηθρικά στενώματα. Στυτική δυσλειτουργία (ανικανότητα) εμφανίζεται στο 40-50% των ασθενών λόγω τραυματισμού από την ακτινοβολία των αγγειονευρωδών δεματίων.

Η βραχυθεραπεία περιλαμβάνει την τοποθέτηση ραδιενεργών κοκκίων εντός του προστάτη με υπερηχογραφικό έλεγχο. Οι ασθενείς με μεγάλους προστάτες (>50ml), με μη εντοπισμένη νόσο μέτριας ή κακής διαφοροποίησης γενικά δεν θεωρούνται κατάλληλοι για αυτή την τεχνική. Και αυτό λόγω τις αδυναμίας να τοποθετηθούν τα κοκκία, ώστε να ακτινοβολήσουν όλο τον αδένα. Επιπροσθέτως, οι παρενέργειες των συμπτωμάτων αποθήκευσης της κύστης και η επίσχεση των ούρων είναι πιο πιθανές σε ασθενείς με μεγαλύτερους προστάτες.

Καρκίνος προστάτη και πειραματικές θεραπείες

Υπάρχουν ορισμένες εστιασμένες θεραπείες που χρησιμοποιούνται για την πρωτοπαθή νόσο ή μετά από αποτυχία της πρώτης γραμμής θεραπείας. Να τονίσουμε ότι αυτές οι θεραπείες είναι πειραματικές και εφαρμόζονται στα πλαίσια ερευνητικών πρωτοκόλλων. Αυτό γιατί δεν υπάρχουν ξεκάθαρα στοιχεία της αποτελεσματικότητας τους από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες. 

• Υψηλής έντασης εντοπισμένοι υπέρηχοι (ΗIFU) εφαρμόζονται διαμέσου του ορθού και έχουν το δυναμικό να προκαλέσουν συρίγγιο στο ορθό. 
• Η κρυοθεραπεία εφαρμόζεται διαπερινεϊκά με τρόπο ανάλογο με την βραχυθεραπεία και μπορεί να χρησιμοποιηθεί επί αποτυχίας της ακτινοβολίας. Ανικανότητα προκύπτει στο 100% και ο κίνδυνος σχηματισμού συριγγίου είναι επίσης υψηλός.

Μεταστατική νόσος

Σε ασθενείς με μεταστατική νόσο, κυρίαρχη θεραπεία είναι η ορμονοθεραπεία με ανδρογονικό αποκλεισμό. Υπάρχουν όμως και νεότερες θεραπείες, οι οποίες παρέχουν σημαντικό όφελος επιβίωσης (αμπιρατερόνη, ενζαλουταμίδη, απαλουταμίδη). Σε ασθενείς με ολιγομεταστατική νόσο, δηλαδή με μικρό αριθμό μεταστάσεων έως 3, πλέον επιστημονικά δεδομένα δείχνουν ότι έχει σημαντική θέση και η ριζική προστατεκτομή. Οι κύριες παρενέργειες της ορμονοθεραπείας είναι εξάψεις, απώλεια της σεξουαλικής διάθεσης, ανικανότητα, προσθήκη βάρους, γυναικομαστία και οστεοπόρωση. Τελευταία, με τη διακοπτόμενη χορήγηση των LHRH αγωνιστών ή τη χορήγηση LHRH ανταγωνιστών, οι παρενέργειες είναι ελαφρώς λιγότερες και η θεραπεία καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή.

Σημαντική θέση στη μεταστατική νόσο έχει και η χημειοθεραπεία με δοσεταξέλη, ειδικά σε μεγάλο φορτίο νόσου ή αδιαφοροποίητο καρκίνο. Η απάντηση στην θεραπεία παρακολουθείται με την μέτρηση του PSA. Παρά τους διαγνωστικούς περιορισμούς, το PSA είναι ένας ευαίσθητος δείκτης της προόδου του όγκου ή της υποτροπής κατά την παρακολούθηση. Η αποτελεσματικότητα κάθε θεραπείας εύκολα μετράται με την επίτευξη του ελάχιστου επιπέδου του PSΑ και η αποτυχία με τον ρυθμό αύξησης του PSA, αλλά και απεικονίσεις.